Dossiernummer:*
Naam:*
Telefoonnummer:

Adres: *

Woonplaats: *
Postcode: *

Geboortedatum:
Bankrekening:

BSN-Nummer
Email:*Gehuwd:*   
Ja   Nee   
Zo ja, onder huwelijkse voorwaarden?
Ja   Nee
Naam partner:
Inwonende kinderen? Ja   NeeLeeftijd inwonende kinderen:


INKOMSTEN/UITGAVEN
 

Inkomsten
Netto week/maand: *
Kinderbijslag:
Alimentatie:
Vakantiegeld:
Gratificatie:
Kostgeld kinderen:
Subsidie:
Belastingteruggave:

Overige inkomsten:
Partner netto wk/mnd:
+
Totaal inkomsten
Uitgaven
Huur/hypotheek: *
Gas:
Licht:
Water:
Telefoon:
Auto per maand:
Verzekeringen:
Abonnementen:
Onderhoud divers:
Ziektekosten verzekering:
School-/Studiekosten:
Leef-/huishoudgeld:
+
Totaal uitgaven


OVERIGE SCHULDEN
 

Soort schuld: Hoogte: Aflossing per maand:
1.    
2.    
3.    
4.    
5.    


BEWIJSSTUKKEN MEESTUREN
 

Hier kunt u alle relevante bewijsstukken meesturen


EEN BETALINGSREGELING VOORSTELLEN
 

Ja, ik wil een betalingsregelingvoorstel doen van €per .
Nee, ik wil geen betalingsregelingvoorstel doen


VOORWAARDEN
 

van Dongen en Partners gebruikt uw gegevens alleen voor eigen gebruik en stelt deze niet ter beschikking aan derden. Met het insturen van dit formulier verklaart U, alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
van Dongen en Partners is niet aansprakelijk voor verzending en voor de inhoud van dit formulier. Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen.